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河南省教师资格申请人员体检表

2013年04月24日 15:26  点击:[]

河南省教师资格申请人员体检表

姓名

年龄

性别

婚否

民族

 

相片

单位

联系电话

 

既往病史(本人如实填写

 

五 官 科

裸眼视力

矫正视力

辨色力

签名

  

左耳          

右耳             

 

签名

 

 

 

鼻及鼻窦

 

 

 

 

 

口腔唇腭

 

齿

 

  

 

外     科

  

           公分

  

           公斤







签名

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

心电图

签名

胸部透视

签名

内  科

发育情况

签名

血 压

                                    mmHg

心脏及血管

呼吸系统

神经及精神

腹部器官

其  他

化验检查(附化验单)

肝功能

其 他

签名

体检结论

                                   主检医师签字:

体检医院意见

体检医院公章

                                      年  月  日

备  注

说明:1、体检前必须贴有本人1寸彩色近照;

      2、体检表中个人基本资料如实填写齐全;

      3、体检当日早晨须空腹(禁食、禁水);

      4、本表须B5规格纸张正反双面下载。

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